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Assicurazione contro le malattie

da | Giu 10, 2022 | Assicurazione contro i danni

Un’assicurazione che copra i rischi legati all’insorgenza di una malattia è sicuramente uno dei rischi più antichi, quantomeno in forma mutualistica.

Tipologie di assicurazioni sanitarie contro le malattie

Attualmente il rischio malattia può essere coperto in 4 macro tipi di garanzia che hanno la funzione di fornire copertura assicurativa per le diverse manifestazioni dannose che possono affliggere l’assicurato all’insorgere di una patologia.

Esse sono:

  • un’invalidità permanente cagionata dalla malattia
  • la necessità di sostenere delle spese per curarla
  • la perdita di denaro legata all’inabilità provocata dalla malattia
  • il rischio della perdita dell’autosufficienza in caso di malattie gravi invalidanti

Contro questi quattro rischi, esistono sul mercato quattro tipologie differenti di copertura sanitaria.

Come assicurare il rischio da invalidità da malattia?

Il rischio da invalidità da malattia è coperto dalla polizza invalidità da malattia. Questo tipo di copertura garantisce il rischio dei danni alla persona, temporanei o permanenti, causati da una malattia.

Ciò che è oggetto di copertura assicurativa è l’invalidità, ossia i postumi permanenti cagionati da una malattia intesa come: “ogni alterazione clinicamente diagnosticabile dello stato di salute non dipendente da infortunio, intendendosi per tale l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna”.

Scopri di più sulla polizza infortuni in generale all’articolo dedicato all’assicurazione contro gli infortuni.

Quali sono le caratteristiche principali della polizza malattia? Quali le differenze tra assicurazione contro infortuni e malattie?

  1. La prima informazione su ciò che è assicurato deriva dalla definizione sopra enunciata: rientra nella polizza malattia tutto ciò che non rientra nella polizza infortuni. Come si è detto, se la malattia che provoca l’invalidità permanente viene contratta a causa di un evento violento ed esterno, trova applicazione la polizza infortuni, se esistente.
  2. La seconda caratteristica è che la malattia deve essere causa immediata e diretta dell’invalidità e tale invalidità attiene all’incapacità lavorativa generica, che rientra nella più ampia accezione di danno alla salute.

La polizza talvolta prevede – talora anche per gli aggravamenti di una malattia preesistente – una somma di denaro per ciascun giorno di ricovero o di convalescenza.

Cosa copre l’assicurazione malattia?

Esistono delle limitazioni temporali, ovverosia dei termini prima dei quali, sebbene il contratto sia stato concluso, non sia ancora efficace: tale periodo di inefficacia, definito “periodo di carenza”, ha la funzione di non assicurare patologie che evidentemente fossero preesistenti al momento della conclusione del contratto ed ignorate dalle parti, in quanto latenti e non ancora manifestatesi.

Le polizze possono anche limitarsi a coprire solo gravi malattie. Tali coperture, denominate dread disease, vengono in genere associate a polizze vita, andando a costituire una vera e propria anticipazione sulla somma dovuta dal contratto principale.

Risarcimento previsto dalle polizze malattia

Contrarre una malattia può significare dover sostenere delle costose spese sanitarie. Come è coperto il rischio di dover sostenere delle spese sanitarie?

Polizze con rimborso spese

La polizza “rimborso spese mediche” copre questo rischio garantendo – anche come forma di assistenza sanitaria integrativa rispetto a quella offerta dal Servizio Sanitario Nazionale – che l’assicuratore si faccia carico del costo di esami diagnostici (in genere solo previo pagamento di sovrappremio), interventi chirurgici e ricoveri ospedalieri in una duplice modalità.

Le polizze prevedono infatti il convenzionamento con numerose cliniche private ed offrono quindi la possibilità al paziente che debba ricorrere a costose cure mediche private di non dover sostenere alcun esborso, qualora decida di ricevere le cure mediche in una di tali strutture.

In caso contrario, l’assicurazione provvederà al rimborso – a volte previa detrazione di franchigia – di quanto pagato a tal fine dall’assicurato.

È frequente che tali polizze vengano offerte come benefit dal datore di lavoro ad alcuni dei propri dipendenti o siano messe a disposizione a prezzi vantaggiosi ad appartenenti a determinate categorie (iscritti ad una cassa previdenziale, soci di una mutua etc…).

Patologie e interventi compresi nel rimborso spese

In genere non tutte le patologie o i tipi di interventi sono compresi: alcuni di essi lo sono previo pagamento di un sovrapprezzo, che consente di stipulare “di secondo livello” (ad esempio coperture grandi rischi o grandi interventi), altri interventi sono di default esclusi qualora resisi necessari per determinate patologie (alcolismo, tossicodipendenza) o per rischi volontariamente assunti dall’assicurato (attività sportive).

Come nella garanzia invalidità da malattia, anche questo tipo di polizze prevedono un periodo di “carenza”, data la possibilità che una malattia sconosciuta alle parti e preesistente alla conclusione del contratto possa manifestarsi durante l’efficacia della copertura.

Come coprire i rischi da inabilità conseguente alla malattia?

Una malattia può provocare anche delle perdite economiche ulteriori rispetto ai costi di cura se l’assicurato, ad esempio, è un libero professionista o un artigiano che è esposto al rischio di perdere i propri guadagni se impossibilitato a lavorare.

In questo caso – ma ovviamente la copertura può essere estesa comunque anche a chi non sia così esposto a questo rischio, ma debba comunque sostenere dei costi ulteriori rispetto a quelli strettamente legati alla cura – si può guardare all’assicurazione contro il rischio di inabilità (nel mondo anglosassone definita income protection).

Tale copertura ovviamente può essere stipulata solo da chi già svolge un lavoro (mancherebbero il rischio e l’interesse ad assicurarsi) e prevede non l’erogazione di un capitale, bensì l’erogazione di una rendita allorché l’assicurato sia costretto, a causa di una malattia (ma anche di un infortunio), ad assentarsi dal lavoro, non potendo più attendere alle proprie attività.

Assicurazione in caso di inabilità

Le coperture in genere presenti sul mercato coprono direttamente o con polizze diverse tre diversi gradi di inabilità:

  1. La perdita della capacità di attendere al proprio lavoro
  2. L’incapacità di attendere non soltanto al proprio lavoro, ma anche a quelli simili
  3. L’incapacità di attendere a qualsiasi lavoro

Una caratteristica comune di queste polizze è l’impossibilità per l’assicuratore di recedere dal contratto e la necessità che il contratto abbia durata poliennale.

Il principio indennitario legato alla riferibilità di tale copertura al ramo danni e non al ramo vita comporta inevitabilmente una serie di limitazioni.

Esse sono:

  • la temporaneità, poiché la rendita cessa o con la morte del lavoratore o con il suo ritorno al lavoro o con il raggiungimento della durata massima di erogazione della rendita prevista in polizza
  • la rendita non potrà mai essere superiore alla perdita economica patita dal lavoratore.

Come ci si può coprire dal rischio di non autosufficienza?

Il mercato offre le cosiddette garanzie LTC (long term care), volte all’erogazione di una somma di denaro o di una prestazione in natura nel caso in cui l’assicurato perda alcune delle ordinarie funzioni personali legate alla quotidianità (ad esempio vestirsi, lavarsi, camminare da soli, prepararsi il cibo etc..).

Le prestazioni dell’assicuratore possono consistere nell’erogazione di una rendita, nel rimborso di spese sanitarie o nella fornitura di assistenza infermieristica e possono essere offerte o stand alone o abbinate a polizze infortuni o malattia.

Occorre in realtà fare molta attenzione alla definizione di perdita delle abilità quotidiane o come esse vengano definite: la garanzia LTC è a tutti gli effetti una copertura rientrante nel ramo danni e, dunque, essa deve rispettare i principi di tale tipologia di contratti.

Si applicano gli articoli 1892 e 1893 c.c., l’impossibilità di applicare più indennizzi in caso di coesistenza di coperture per lo stesso rischio, l’obbligo di avviso e di salvataggio a carico dell’assicurato e comunque la necessità – in termini di buona fede – che il contratto faccia espresso riferimento a criteri oggettivi, posto che la sussistenza di una o più inabilità non può essere lasciata alla soggettiva discrezionalità del perito di parte dell’assicurazione, ma deve trovare riscontro in oggettivi indici o misuratori delle Activities of Daily Living.

Le più comuni di esse sono:

  • l’index of independence in activities of daily living di Katz
  • la lawton’s instrumental activities of daily living scale
  • functional independence measure
  • indice di Barthel

Cosa non copre l’assicurazione contro la malattia

Valgono per tale polizza, come in genere per tutte le coperture per il rischio malattia, le regole in tema di non assicurabilità, di stati di non autosufficienza provocati da dolo, partecipazioni a guerre, tumulti, alcolismo, tossicodipendenza, disobbedienza volontaria a prescrizioni mediche etc.

Del pari, non possono rientrare in copertura gli stati di non autosufficienza legati a patologie preesistenti la stipula della polizza.

Avv. Italo Partenza

Nato a Macerata il 28 giugno 1964. Fondatore ITC Law – Esercita la professione nell’ambito dei settori di specializzazione dello studio. Docente in Master in tema di responsabilità civile ed assicurazione. Collabora con l’associazione Broker assicurativi italiani (AIBA) e partecipa al Comitato di redazione della rivista Responsabilità Medica – Diritto e Pratica Clinica di Pacini Editore. Collabora con Riviste ed Enti di Formazione.

Avv. Roberta Victoria Nucci

Nata ad Arezzo il 27 settembre 1990 Co Fondatrice ITC Law – Esercita la professione nell’ambito dei settori di specializzazione dello studio Collabora in attività formative e con la rivista Responsabilità Medica – Diritto e Pratica Clinica di Pacini Editore, anche curandone l’aggiornamento online.

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